Parkinson

O que é?

 Doença neurodegenerativa de progressão lenta que afecta principalmente a motricidade.

 Esta doença foi primeiramente descrita pelo médico James Parkinson em 1817.

 

Epidemiologia

 A incidência média desta doença é entre 85 a 187 casos em 100.000 habitantes. Pensa que em Portugal existam 12.000 pessoas afectadas.

 O pico da doença é por volta dos 60 anos e a incidência aumenta com a idade, sendo esta considerada um factor de risco.

 

Sintomas

 O sintomas mais característico da DP é o tremor. No caso de tremor clássico parkinsoniano, este aumenta quando o paciente se encontra em repouso ou em situações de stress e cansaço. O movimento voluntário atenua o tremor e este desaperece completamente durante o sono.

 A rigidez muscular também é um sintoma muito próprio dos parkinsonianos. Esta manifesta-se em todo o corpo e pode causar inexpressividade da face (os músculos da cara ficam rígidos): diminuição do pestanejar, boca aberta, deglutição difícil.

 A bradicinesia consiste na lentidão dos movimentos, causada pelo atraso na transmissão de instruções do cérebro para o resto do corpo e também afecta dos doente de Parkinson. Esta é responsável pode causar: hipomimia (diminuição da mímica), fala monocórdica, palilalia (repetição de palavras e sílabas), micrografia (caligrafia pequena e tremida) e dissinergia oculocefálica (a cabeça não acompanha o movimento ocular).

 Apesar de o tremor, a rigidez muscular e a bradicinesia serem os três principais sintomas da DP, existem outros também muito comuns, como é o caso da depressão, da ansiedade e da instabilidade postural, fomentada pela diminuição do balanceio dos braços aquando da marcha.

 Apesar da crença comum, nem todos os paciente com Parkinson sofrem perda cognitiva. Apesar da bradifrenia (pensamento lento) ser um dos sintomas comuns, o paciente pode manter a sua capacidade intelectual. No entanto, pode ocorrer demência.

 

Progressão

 Em 70% dos casos, o sintoma inicial é o tremor. Este começa normalmente num membro superior (mão) e pode demorar anos até se extender ao resto do corpo.

 A rigidez muscular pode estar ausente no início mas depois desta aparecer, a sua presença é contínua, exceptuando os casos em que esta é atenuada pela medicação.

 A progressão é descendente (os sintomas aparecem inicialmente nos membros superiores) e assimétrica (devido à assimetria da neurodegeneração inicial).

 As alterações cognitivas, caso existam, só se manifestam tardiamente, podendo culminar com a demência.

 Esta doença não é fatal mas torna o paciente mais susceptível e fraco, aumentando o risco de infecções e outros episódios com potencial mortal, como a pnemonia de aspiração ( a comida vai para os pulmões devido aos problemas de deglutição).

 

Complicações secundárias

 Alterações nutricionais - perda de peso derivada de náuseas (muitas vezes provocadas pela medicação), perda de paladar e deglutição difícil.

 Alterações respiratórias - diminuição da expansibilidade toráxica devido à rigidez muscular

 Alterações circulatórias - provocadas pela imobilidade

 Osteoporose - devido á má nutrição e inactividade (há também que ter em conta a idade típica desta doença)

 Úlceras por pressão - lesões cutâneas provocadas pela falta de irrigação sanguínea ou irritação da pele de uma certa área pressionada contra uma cama, cadeira de rodas, etc.

 

Patologias

 Verifica-se a morte exagerada de neurónios dopaminérgicos num dos gânglios de base, a substância negra, dando-se a despigmentação desta estrutura (os neurónios contém uma substância parecida com a melanina que lhes confere cor).

 Os neurónios sobreviventes apresentam acumulações de proteínas no citoplasma designadas de corpos de Lewy. Esta acumulação é derivada de um defeito nas próprias proteínas ou nas enzimas responsáveis pela sua degradação.

 Esta degeneração vai diminuir os níveis de dopamina na substância negra e, consequentemente, diminuir a projecção/acção desta no corpo estriado. Este funciona associado com o córtex motor, sendo que a diminuição dos níveis de dopamina neste vão causar os sintomas motores. O corpo estriado também está associado ao neocórtex (ligado às funções intelectuais superiores) e ao sistema límbico (ligado às emoções). Assim, a alteração da acção do corpo estriado sobre as áreas frontais e límbicas pode explicar a depressão, psicose e perda cognitiva características da DP.

 Assim, a dopamina têm uma forte influência na motricidade. No entanto, aceltilcolina também se encontra envolvida nestes processos, na medida em que  é o equilíbrio das concentrações destes dois neurotransmissores  que vai permitir a existência de um controlo motor e equilíbrio.

 No caso dos doentes de Parkinson, a falta de dopamina resulta no aumento da actividade da acetilcolina.

 

Causas

 A doença de Parkinson é uma doença idiopática, isto é, de causa desconhecida. No entanto, existem várias hipóteses explicativas do aparecimento da doença.

 Genética - mais importante nos casos de Parkinson juvenil (antes dos 21 anos). A teoria é que certas pessoas estão geneticamente determinadas a ter menor resistências a certas toxinas que causariam a doença.

 Ambiental -  certos produtos tóxicos utilizados na indústria e agricultura podem estar relacionados com o aparecimento da doença. De facto, há uma maior incidência de DP em populações expostas a estes produtos.

 Radicais livres e anormalidades mitocondriais - a falha nos processos mitocondriais de produção de energia levaria à produção de radicais livres. Estes atacariam não só o DNA da células mas também as próprias mitocôndrias, provocando uma diminuição da energia produzida. Os radicais livres destruiriam também a parkina e os proteossomas, responsáveis pela degradação de alfanucleína, quando esta se encontra danificada. Esta proteína, em condições normais, tem um importante papel neuroprotector. No caso dos parkinsonianos, a alfanucleína danificada acumular-se-ia no neurónios, sendo a neuroprotecção comprometida. Esta acumulação também teria como consequência a activação de caspases, que provocaria a apoptose (morte celular programada).

Actualmente, a teoria mais aceite é que a DP é condicionada por múltiplos factores.

 

Diagnóstico

 Visto que não existem marcadores biológicos objectivos para esta doença, o diagnóstico desta é clínico. É principalmente através da análise dos sintomas que se poderá obter um diagnóstico completamente certo. A assimetria dos sintomas, a presença do tremor de repouso e a boa resposta à terapia dopaminérgica são sinais mais objectivos que podem indicar a DP. Pode-se também recorrer a PET scans e SPECTs, tomografias que têm a capacidade de medir os níveis de dopamina no cérebro do paciente.

 Neste cenário, o diagnóstico diferencial toma um papel muito importante, visto que é fácil confundir parkinsonismo com a doença de Parkinson, devido à similaridade de sintomas. No entanto, estas condições diferem em etilogia (agente causador). De facto, o parkinsonismo pode ser induzido por medicamentos, infecções, toxinas ou outros. A "demência pugilística" (traumatismos cranianos dão origem a parkinsonismo) e o aparecimento de parkinsonismo devido à inflamação do cérebro, derivada de uma encefalite viral, são exemplos destes casos.

 

Tratamento

 

Terapia sintomática

·      Inibidores de MAO (monoamino oxidase) - enzima responsável pelo catabolismo da dopamina; a administração destes remédios aumentará os níveis de dopamina

·      Levodopa (precursor da dopamina) - a administração de dopamina não tinha resultados, visto que esta não passa a barreira hemato-encefálica

                                                                    -  eficaz na diminuição da rigidez muscular e da bradicinesia

                                                                    - pode acelerar a degeneração, visto que o metabolismo da dopamina produz radicais livres

                                                                    - pode causar discinesia (movimentos involuntários), sendo possível que esta resista depois da retirada da medicação

·      Agonistas de dopamina - estimulam os receptores dopaminérgicos do corpo estriado, aumentando a actividade da dopamina

·      Anticolinérgicos - inibem a produção de acetilcolina; diminuem os tremores

 

Terapia neuroprotectora:

 Selegilina - inibe o metabolismo oxidativo da Levodopa, reduzindo a produção de radicais livres e fomentando a neuroprotecção assegurada pela alfanucleína

 

Terapia restauradora - transplante de células produtoras de dopamina

 Um procedimento anterior consistia no transplante de células da glândula supra renal (produtoras de dopamina) para a substância negra. No entanto este procedimento foi abandonado devido à pobre relação benefício/risco.

 Já foram também realizados transplantes de células da substância negra de fetos humanos. Devido às questões éticas que este protocolo levanta têm sido explorada a mesma possibilidade mas com fetos suínos.

 

Neuroestimulação - consiste na estimulação do tálamo e do globo pálido, recorrendo a eléctrodos. Esta provou atenua a bradicinesia e a discinesia induzida pela administração de Levodopa.

 

Palidotomia - destruição parcial do globo pálido. Tanto a substância negra como o globo pálido são núcleos basais. Assim, estando a substância negra em hipoactividade, o globopálido está em hiperactividade. Este procedimento restaura o equilíbrio e melhora o desempenho motor.

 

Talomotomia - destruição parcial do tálamo. Atenua a discinesia induzida pela Levodopa.

                   

Fisioterapia - exercício de postura, respiratórios e musculares. Esta tem como principais objectivos a prevenção do aparecimento de complicações secundárias e a máxima manutenção das capacidades cognitivas.

 

Considerações finais

 A Doença de Parkinson por ser uma patologia progressiva e degenerativa desenvolve nos pacientes e seus familiares um impacto emocional ao primeiro informe sobre a existência desta enfermidade. Entretanto, costuma haver uma boa adaptação dos pacientes a essa nova realidade de suas vidas. Actualmente, existem inúmeros tratamentos que garantem aos pacientes uma longevidade semelhante à que teriam e uma vida normal por longos anos. 



É importante lembrar e compreender que, ainda, não existe cura para a doença. Porém, esta patologia pode e deve ser tratada, não apenas combatendo os sintomas, como também retardando o seu progresso. Assim sendo, a grande “arma” da medicina hoje para combater o Parkinson consiste nos remédios e cirurgias, além da fisioterapia, a terapia ocupacional e a fonoaudiologia, entre outros profissionais, pois através da actuação de uma equipe multidisciplinar é possível proporcionar ao paciente uma boa qualidade de vida, funcionabilidade e auto-estima.

Coreia de Huntington

A Coreia de Huntigton é uma doença neurodegenerativa hereditária fatal. A palavra "coreia" deriva da palavra grega "dança", sendo uma alusão aos movimentos involuntários que constituiem parte dos sintomas da doença. Esta degeneração tem o nome de Huntington em homenagem ao médico George Huntington, que foi o primeiro a descrever objectivamente a doença.

 Esta doença afecta todas as raças sendo, no entanto, mais comum em povos com descendência europeia: nos EUA existem 30 000 pessoas com Huntington e 150 000 em riscos.

 

Esta doença tem vários sintomas, podendo dividir-se estes em 3 categorias:

 *Sintomas emocionais

·      Depressão

·      Irritabilidade

·      Ansiedade

·      Apatia

·      Mudanças comportamentais

*Sintomas cognitivos

·      Dificuldade na organização de assuntos

·      Dificuldade a lidar com situações novas

·      Perda de memória

·      Envelhecimento mental precoce

·      Perda de concentração

·      Dificuldade na realização de tarefas

*Sintomas motores

·      Inquietação

·      Contracções musculares (distonia)

·      Lentificação dos movimentos (bradicinésia)

·      Movimentos involuntários (coreia)

·      Desiquilºibrio (ataxia)

·      Descoordenação

·      Alterações na escrita

·      Dificuldades de fala

·      Problemas na deglutição

·      Excesso de movimentos em situações de esforço, stress e agitação

·      Muito poucos movimentos durante o descanso e sono

Podem ocorrer ataques de epilepsia, sendo mais provável em jovens com DH.

 

 Os primeiras sintomas aparecem normalmente entre os 30 e 45 anos, exceptuando os casos de DH juvenil (aparecem antes dos 20 e a taxa de progressão é maior).

 A progressão da doença pode também ser dividida em 3 etapas.

 Na etapa inicial o paciente é diagnosticado, podendo a doença ser denunciada por leves alterações de humor e comportamento. Começam também a haver pequenos indícios de descoordenação. A depressão e irritabilidade são muito comuns nesta fase, tendo a medicação um grande papel no controlo destes sintomas emocionais. É nesta fase que devem ser feitos os planos para o futuro, enquanto o doente ainda está lúcido.

 Na etapa intermédia a coreia torna-se mais pronunciada, enquanto que a fala e a deglutição são afectadas. Denotam-se tambem falhas a nível cognitivo, sendo difícil a realização de tarefas de forma independente É aconselhável a consulta a terapeutas que possam ajudar a lidar e atenuar os sintomas.

 Na etapa avançada a coreia pode tornar-se grave sendo, no entanto, mais comum, a rigidez muscular. Os engasgos passam a ser rotineiros, o que vai provocar uma perda de peso. A capacidade de fala é absolutamente afectada, tornando-se imperceptível. O paciente é, nesta fase, completamente dependente. Apesar da degeneração e do que os sintomas podem fazer crer, o doente tem ainda consciência do que se passa à sua volta, pelo que deve ser tratado não só com cuidados físicos mas também emocionais.

A progressão da doença costuma ter uma duração média de 10 a 15 anos, sendo que termina com a morte do doente, que não é causa directa da doença. O enfraquecimento generalizado do organismo torna os doentes de Huntington mais susceptíveis a ataques cardíacos e infecções como a pneumonia, que podem ser fatais. As mortes por engasgamento ou traumatismos provocados por quedas (derivadas do desequilíbrio e da descoordenação motora) também são muitos comuns nestes casos.

 

 A doença de Huntington tem uma causa exclusivamente genética, a mutação no gene que codifica a produção de huntingtina, localizado no cromossoma 4.

Este gene tem várias repetições do tripleto CAG (que codifica a glutamina), dando origem a poliglutamina. Apesar do número de repetições variar de pessoa para pessoa, o normal é entre os 9 e os 34. O excesso de repetições tem como consequência a produção de uma huntingtina mutante, que vai provocar todos os sintomas da doença.

 Verifica-se que quanto mais repetições houverem, mais cedo a doença se manifesta e mais grave é esta manifestação.

 Nota-se também uma tendência para o número de tripletos aumentarem de geração em geração.

 Os pacientes que sofrem de DH juvenil tendem a herdar a doença do pai. Isto pode ser explicado pelo facto de o homem produzir uma grande número de espermatozóides, sendo a probabilidade de ocorrência de mutações maior.

 

 Esta doença tem um carácter autossómico dominante. Isto significa que basta um dos progenitores ser portador do gene defeituoso para que os descendentes tenham 50% de possibilidades de vir a ter a doença.

 

		Mãe saudável (hh)
		h	h
Pai doente (Hh)	H	Hh	Hh
	h	hh	hh

 

 

 Caso ambos os progenitores sejam portadores do gene, o que é extremamente raro, a possibilidade dos descendentes serem heterozigóticos é de 75% e a de serem homozigóticos é 25%. Os indivíduos homozigóticos tendem a apresentar uma taxa de progressão mais rápida, apesar de os sintomas não se apresentarem mais cedo.

 

		Mãe doente (Hh)
		H	h
Pai doente (Hh)	H	HH	Hh
	h	Hh	hh

 

Existe, actualmente, um teste genético preditivo que permite saber se um indivíduo virá ou não a ter Huntington. Este pode tornar-se útil no caso de pessoas cujo um dos pais teve a doença. No entanto, tendo em conta que a DH é uma doença fatal com um carácter extremamente degenerativo, fazer o teste pode ser muito doloroso e angustiante. A decisão de fazer o teste é muito delicada e pessoal, não deve ser tomada de ânimo leve ou sob a influência de agentes externos. Por este motivo, a idade miníma requerida para fazer o teste é, normalmente, de 18 anos.

 

As funções da huntingtina ainda não estão claras. No entanto, é possível estabelecer uma ligação entre a produção de huntingtina mutante e a morte de neurónios em diversas partes do cérebro. A huntingtina mutante não só forma glóbulos no cérebro como se acumula no citoplasma dos neurónios, matando-os (por fragmentação ou autofagia), devido à sua toxicidade.

 A estrutura onde se dá uma maior morte neuronal é o corpo estriado (um dos gânglios de base), constituído pelo putâmem e o núcleo caudado. Este funciona associado ao córtex motor, influenciando o controlo dos movimentos. A morte de neurónios gabaérgicos no corpo estriado vai provocar um diminuição da quantidade de GABA, um neurotransmissor inibitório. Assim, há mais actividade excitatória exercida no córtex motor, responsável pela coreia e pelas contracções musculares.

 O globo pálido (outro núcleo de base) é responsável pela posição das principais partes do corpo antes do início de um movimento complexo. Por exemplo, para andar é necessário colocar o tronco e os membros em determinadas posições de forma a que o movimento seja equilibrado. A morte de neurónios no globo pálido vai provocar descoordenação e desequilíbro.

 Estes também podem ser causados pela alterações que o cerebelo, que tem uma forte influência na coordenação e no equilíbrio, sofre.

 O hipocampo também é afectado pela DH. Esta estrutura, localizado nos lobos temporais, é responsável pela transformação da memória de curto prazo em memória de longo prazo. Assim, lesões no hipocampo podem causar perda de memória.

 Também localizadas nos lobos temporais, estão as amígdalas (fazem parte do sistema límbico), que sofrem alterações nos pacientes com Huntington. Estas vão provocar mudanças de comportamento e níveis hormonais de stress muito baixos, podendo originar o síndrome de Kluver-Bucy. Este síndrome consiste numa excessiva docilidade, incapacidade de distinguir situações de medo, regressão à fase oral e hipersexualidade.

 A DH provoca também a morte dos neurónios no córtex cerebral, que está ligado a funções intelectuais superiores. Estas lesões podem ser justificativas do declínio das funções cognitivas que se dá na DH.

 

A Coreia de Huntington é uma doença incurável, apenas os sintomas podem ser atenuados. No entanto, têm sido feitos inúmeras esforços no sentido de melhorar a qualidade de vida das pessoas que sofrem este doença e até de encontrar uma cura.

 O Instituto Curie efectuou várias experiências sobre o efeito que a droga FK506, utilizada para prevenir a rejeição de transplantes, teria na DH. A calcineurina é uma proteína que tem um importante papell na DH, visto que aumenta a toxicidade da huntingtina mutante. Nestas experiências foi observado em culturas e ratos que a FK506 inibiria a calcineurina, corrigindo a alteração química da huntingtina mutante.

 Foram feitos estudos na Universidade da Columbia Britânica em Vancouver envolvendo a huntingtina. Esta, na DH, sofre uma fragmentação. A introdução de uma mutação no gene que codifica a huntingtina impediria o corte deste no determinado local, prevenindo o aparecimento de sintomas. De facto, a aplicação deste procedimento em ratos que estariam geneticamente determinados a ter Huntington teve os resultados esperados: as cobaias não apresentaram sintomas da doença.

 Na Universidade de Stanford foi também levada a cabo uma investigação acerca dos aglomerados de huntingtina no cérebro que aparecem nos pacientes com huntington. Esta proteína acumular-se-ia no cérebro devido à acção da enzima transglutaminase. Os níveis desta podem ser baixados através da administração de cistamina.

Então, foram dadas injecções de cistamina a cobaias (ratos) com DH. Apesar de não se terem verificado alterações nos aglomerados cerebrais, deu-se um aumento da expressão de 3 genes que têm um papel protector do cérebro, o que teve como consequência uma diminuição de 30% dos tremores e uma prolongamento de 20% da vida das cobaias.

De facto, as proteínas codificadas por estes genes são encontradas em quantidades anormalmente altas no cérebro de indivíduos com DH, o que pode indicar um esforço infrutífero do organismo proteger o cérebro da mrte neuronal.

 A utilização de células estaminais para o tratamento da DH também é uma possibilidade futura. A injecção destas em determinadas partes do cérebro poderia levar à substituição dos neurónios mortos e, consequentemente, ao bom funcionamento das estruturas afectadas. Assim, os sintomas seriam atenuados.

 

 É de salientar que a Coreia de Huntington é uma doença familiar, na medida em que tem um impacto muito forte na família (e nos amigos mais próximos dos doentes): não só por ser uma doença hereditária, tendo os filhos do doente 50% de possibilidades de vir a desenvolver a condição, mas também pela extrema dependência que caracteriza a DH. De facto, os familiares e amigos próximos vêm-se obrigados a abdicar de parte da sua vida para cuidar do paciente, o que pode causar ressentimentos. Certos aspectos da doença como a coreia e a fala imperceptível conferem lhe um carácter quase chocante que pode criar uma forte angústia nos que rodeiam os doentes de Huntington. Uma criança ou adolescente que observe a situação de um dos pais, não tendo completa compreensão do que se passa, pode ter atitudes defensivas que irão causar mal-estar. É sempre de relembrar que o doente tem consciência do que se passa à sua volta, podendo sentir se magoado com as reacções que a doença provoca nos que o rodeiam. Uma destas reacções é a descriminação, especialmente numa fase em que a pessoa já sabe que virá a desenvolver a doença mas ainda não apresenta sintomas.

 Há que ter, também, em conta, que o estado emocional é causado pela doença e que a agressividade dos pacientes não é culpa destes. Assim, a tolerância é muito importante quando se lida com doentes de Huntington.